La classification ACR et les conduites à tenir
La classification ACR en mammographie (American College of Radiology), adaptée par l’ANAES, est une classification internationale en fonction du degré de suspicion. Sur la base d’une sémiologie radiologique rigoureuse, cette classification va apparaître dans la conclusion des comptes-rendus pour déterminer des conduites à tenir et des modalités de suivi particulières le cas échéant.
| Catégorie | Diagnostique | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| ACR 0 | Lésion mise en évidence à l’occasion d’un dépistage mais en attente de bilan complémentaire d’imagerie | |
| ACR 1 | Mammographie normale | |
| ACR 2 | Présence d’anomalies bénignes, ne nécessitant ni examen complémentaire, ni surveillance. | |
| ACR 3 | Anomalies probablement bénignes : en dehors de tout facteur de risque particulier, elles relèvent d’une surveillance à court terme. La codification ACR 3 implique d’inscrire de façon précise dans le compte-rendu les modalités et le rythme de surveillance. Si les conditions de surveillance d’une anomalie de statut ACR 3 ne sont pas réunies, la conduite relève alors d’une lésion de statut ACR 4. |
Conduite à tenir |
| ACR 4 | Lésion indéterminée ou suspecte : elle entraîne de fait la réalisation d’un prélèvement cytologique et/ou biopsique. | Conduite à tenir |
| ACR 5 | La lésion évocatrice de cancer : elle implique systématiquement une biopsie ou une exérèse. | Conduite à tenir |
| ACR 6 | Cancer prouvé histologiquement |
Conduite à tenir devant une anomalie de stades ACR 3 (Recommandation ANAES 1998)
Il s’agit d’une anomalie probablement bénigne.
Une surveillance clinique et radiologique est recommandée, sous réserve qu'il n'existe pas de facteur de risque particulier et que la surveillance soit possible. Il est souhaitable que la décision de surveiller soit prise de façon collégiale en associant le médecin traitant et en bénéficiant de l’avis d’un radiologue spécialisé en sénologie. Les modalités de la surveillance et le rythme sont précisés en clair sur le compte-rendu du radiologue.
En présence de facteurs de risque élevé de cancer du sein ou si les conditions ne sont pas réunies pour permettre une surveillance, les anomalies doivent être explorées selon les recommandations du paragraphe suivant. Haut de page
Conduite à tenir devant une anomalie de stades ACR 4 (Recommandation ANAES 1998)
Différentes investigations diagnostiques pour les ACR 4 et 5Il y a une anomalie indéterminée ou suspecte.
Ces images devraient faire l'objet d'un prélèvement cytologique ou histologique.
L'exérèse chirurgicale peut être préférée aux prélèvements non chirurgicaux si les prélèvements percutanés sont techniquement impossibles, ou si le contexte de risque est particulier.
La conduite à tenir doit être discutée de façon collégiale en associant le médecin traitant et en bénéficiant de l’avis d'un radiologue spécialisé en sénologie. La prise en charge de ces anomalies doit être confiée à des structures multidisciplinaires publiques ou privées disposant des compétences et des moyens nécessaires à la prise en charge des lésions mammaires. La décision d’une macrobiopsie ou d’un acte chirurgical relève de la recommandation émise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Haut de page
Conduite à tenir devant une anomalie de stades ACR 5 (Recommandation ANAES 1998)
Différentes investigations diagnostiques pour les ACR 4 et 5Il y a une image évocatrice d'un cancer.
Il est recommandé de réaliser systématiquement une biopsie ou une exérèse. Les techniques interventionnelles non chirurgicales peuvent être utilisées à titre stratégique afin de préciser les modalités thérapeutiques. La prise en charge de ces anomalies doit être confiée à des structures multidisciplinaires publiques ou privées disposant des compétences et des moyens nécessaires à la prise en charge multidisciplinaire des cancers du sein. Haut de page
Les différentes investigations diagnostiques pour les ACR 4 et 5
Les clichés mammographiques complémentaires
Ces clichés sont souvent nécessaires à la bonne classification des lésions. Il s’agit :
- D’un cliché de profil, permettant de localiser précisément une anomalie en complément de l’incidence de face. Cette localisation est indispensable avant de réaliser une échographie orientée.
- Des clichés en agrandissement direct avec un facteur de 1,8 indispensables au classement morphologique des foyers de microcalcifications en ACR 3, 4 ou 5.
- Des clichés sous compression localisée ; la compression s’effectuant avec une palette ronde. Ces clichés trouvent leur intérêt dans les opacités pour mettre en évidence des spicules faisant alors classer l’opacité en ACR 5. Ils participent à la concordance globale des images mammo-échographiques en facilitant la recherche en échographie des petites opacités. Haut de page
L’échographie
En cas d’anomalie mammographique, l’échographie en est le complément direct.
Les petites lésions kystiques ne présentent pas d’intérêt descriptif.
Le piège de l’échographie tient au fait que les anomalies n’ont pas la même situation selon la position de la patiente (couchée ou assise) ou selon la position du bras (le long du corps ou bras à 90° en position opératoire). Pour les lésions non palpables, il faut toujours veiller à la bonne concordance de la localisation mammographique et échographique : le risque peut en effet être de négativer par échographie une anomalie mammographique. L’absence de concordance doit faire poursuivre les explorations.
L’ IRM
Il s’agit d’un examen de 2e intention.
Elle est réalisée en bilan pré-thérapeutique pour éliminer une deuxième localisation, ou en cas d’anomalie mammographique équivoque. Elle a alors une forte valeur prédictive négative.
Mais, plus la femme est jeune, plus le nombre de faux positifs est élevé, avec des prises de contraste non spécifiques.
La cytoponction
Elle n’a de valeur que positive.
Elle est très dépendante de celui qui la réalise et de celui qui la lit.
Pour ces raisons, elle n’est pas demandée dans le cadre du dépistage.
Les biopsies
Elles sont indispensables au diagnostic et à la stratégie thérapeutique.
Outre les résultats histologiques, elle apporte des données biologiques hormonales et des facteurs pronostics.
Selon le diamètre de l’aiguille et selon la technique, on distingue les microbiopsies et macrobiopsies.
La microbiopsie
Il doit y avoir concordance mammographique et échographique sur la lésion à biopsier (masse, opacité, nodule) si la technique de repérage n’est pas celle où la lésion apparaît le plus suspecte.
La microbiopsie est majoritairement guidée par échographie après une anesthésie locale. Elle concerne les lésions palpables ou non palpables.
Elle est réalisée avec des aiguilles de diamètre suffisant (14 G).
La compacité des prélèvements est importante.
Plusieurs prélèvements sont nécessaires, surtout en cas de fragmentation des prélèvements.
En cas de lésion fortement suspecte, un résultat négatif ne doit pas rassurer surtout si la lésion est de petite taille.
La macrobiopsie
Elle se décide en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Le plus souvent prescrite pour les foyers de microcalcifications, elle se réalise en stéréotaxie mammographique en position assise ou en position couchée.
Elle se pratique aussi dans certains cas particuliers sous échographie.
Deux types d’aiguilles aboutissant à des résultats identiques permettent ce type de prélèvement : le Mammotome ® et le Vacora ®.
Elle utilise des aiguilles de gros calibre (8, 10 ou 11 G), sous anesthésie locale large.
À titre diagnostique, la macrobiopsie concerne les foyers de micro-calcifications suspects classés morphologiquement ACR 4 ou ACR 5 (et exceptionnellement les foyers ACR 3 avec facteurs de risque élevés ou suivi impossible).
À titre stratégique, elle intervient pour les lésions étendues de plus de 3 cm, ou pour les foyers de micro-calcifications bifocaux, les prélèvements étant alors réalisés en deux endroits séparés de plus de 3 cm. Haut de page
